laporan pendahuluan gangguan oksigenasi

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI

OLEH:

NAMA : I PUTU PANDE EKA KRISNA YOGA

NIM     : 1102105064

PROGRAM STUDI ILMU KEPERWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS UDAYANA

2012

A.    KONSEP DASAR PENYAKIT

1.      DEFINISI

Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam sistem (kimia atau fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktifitas sel.

(Wahit Iqbal Mubarak, 2007)

Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untukmempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernapas.

 (Wartonah Tarwanto, 2006)

Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O₂ ruangan setiap kali bernafas. Oksigenasi adalah tindakan, proses, atau hasil pengambilan oksigen.

Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernafasan dalam mempertahankan oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk memberikan transpor oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stress pada miokardium. Beberapa metode pemberian oksigen:

1)      Low flow oxygen system

Hanya menyediakan sebagian dari udara inspirasi total pasien. Pada umumnya sistem ini lebih nyaman untuk pasien tetapi pemberiannya bervariasi menurut pola pernafasan pasien.

2)      High flow oxygen system

Menyediakan udara inspirasi total untuk pasien. Pemberian oksigen dilakukan dengan konsisten, teratur, teliti dan tidak bervariasi dengan pola pernafasan pasien.

2.      ETIOLOGI

Ada beberapa hal yang merupakan faktor predisposisi dan presipitasi timbulnya serangan asma bronkhial.

1)      Faktor predisposisi

a.       Genetik

Dimana yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga dekat juga menderita penyakit alergi. Karena adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena penyakit asma bronkhial jika terpapar dengan foktor pencetus. Selain itu hipersentifisitas saluran pernafasannya juga bisa diturunkan.

2)      Faktor presipitasi

a.       Alergen

Dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :

Ø  Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan

contoh: debu, bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan polusi.

Ø  Ingestan, yang masuk melalui mulut

contoh: makanan dan obat-obatan

Ø  Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit

contoh: perhiasan, logam dan jam tangan

Ø  Perubahan cuaca

Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma. Atmosfir yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan asma. Kadang-kadang serangan berhubungan dengan musim, seperti: musim hujan, musim kemarau, musim bunga. Hal ini berhubungan dengan arah angin serbuk bunga dan debu.

Ø  Stress

Stress/ gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala asma yang timbul harus segera diobati penderita asma yang mengalami stress/gangguanemosi perlu diberi nasehat untuk menyelesaikan masalah pribadinya. Karena jika stressnya belum diatasi maka gejala asmanya belum bisa diobati.

Ø  Lingkungan kerja

Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma. Hal ini berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja dilaboratorium hewan, industri tekstil, pabrik asbes, polisi lalu lintas. Gejala ini membaik pada waktu libur atau cuti.

Ø  Olah raga/ aktifitas jasmani yang berat

Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan aktifitas jasmani atau olah raga yang berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan serangan asma. Serangan asma karena aktifitas biasanya terjadi segera setelah selesai aktifitas tersebut.

3.      FISOLOGI OKSIGEN

Peristiwa bernapas terdiri dari 2 bagian:

1)      Menghirup udara (inpirasi)

Inspirasi adalah terjadinya aliran udara dari sekeliling masuk melalui saluran pernapasan sampai keparu-paru. Proses inspirasi : volume rongga dada naik/lebih besar tekanan rongga dada turun/lebih kecil.

2)      Menghembuskan udara (ekspirasi)

Tidak banyak menggunakan tenaga, karena ekspirasi adalah suatu gerakan pasif yaitu terjadi relaxasi otot-otot pernapasan. Proses ekspirasi : volume rongga dada turun/lebih kecil, tekanan rongga dada naik/lebih besar.

Proses pemenuhan oksigen di dalam tubuh terdiri dari atas tiga tahapan, yaitu ventilasi, difusi dan transportasi.

1)      Ventilasi

Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ini di pengaruhi oleh beberapa factor:

a.       Adanya kosentrasi oksigen di atmosfer. Semakin tingginya suatu tempat, maka tekanan udaranya semakin rendah.

b.      Adanya kondisi jalan nafas yang baik.

c.       Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru untuk mengembang di sebut dengan compliance. Sedangkan recoil adalah kemampuan untuk mengeluarkan CO² atau kontraksinya paru-paru.

2)      Difusi

Difusi gas merupakan pertukaran antara O² dari alveoli ke kapiler paru-paru dan CO² dari kapiler ke alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:

a.       Luasnya permukaan paru-paru.

b.      Tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial. Keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan.

c.       Pebedaan tekanan dan konsentrasi O². Hal ini dapat terjadi sebagaimana O² dari alveoli masuk kedalam darah secara berdifusi karena tekanan O² dalam rongga alveoli lebih tinggi dari pada tekanan O² dalam darah vena vulmonalis.

d.      Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus  dan mengikat HB.

3)      Transportasi

Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O² kapiler ke jaringan tubuh dan CO² jaringan tubuh ke kaviler. Transfortasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:

a.       curah jantung (kardiak output), frekuensi denyut nadi.

b.      kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan (hematokrit), serta elitrosit dan kadar Hb.

4.      FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBUTUHAN OKSIGEN

1)      Faktor fisiologis

Faktor fisiologis yang mempengaruhi oksigenasi meliputi :

a.       Penurunan kapasitas membawa oksigen

b.      Penurunan konsentrasi oksigen oksigen yang diinspirasi

2)      Faktor perkembangan

Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru yang sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara. Bayi memiliki dada yang kecil dan jalan nafas yang pendek. Bentuk dada bulat pada waktu bayi dan masa kanak-kanak, diameter dari depan ke belakang berkurang dengan proporsi terhadap diameter transversal. Pada orang dewasa thorak diasumsikan berbentuk oval. Pada lanjut usia juga terjadi perubahan pada bentuk thorak dan pola napas. Tahap perkembangan klien dan proses penuaan yang normal mempengaruhi oksigenasi jaringan:

a.       Bayi Prematur.

b.      Bayi dan Todler.

c.       Anak usia sekolah dan remaja.

d.      Dewasa muda dan dewasa pertengahan.

e.       Lansia.

3)      Faktor lingkungan

Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin tinggi daratan, makin rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga kedalaman pernapasan yang meningkat.

Sebagai respon terhadap panas, pembuluh darah perifer akan berdilatasi, sehingga darah akan mengalir ke kulit. Meningkatnya jumlah panas yang hilang dari permukaan tubuh akan mengakibatkan curah jantung meningkat sehingga kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Pada lingkungan yang dingin sebaliknya terjadi kontriksi pembuluh darah perifer, akibatnya meningkatkan tekanan darah yang akan menurunkan kegiatan-kegiatan jantung sehingga mengurangi kebutuhan akan oksigen.

4)      Gaya hidup

Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan dan denyut jantung, demikian juga suplay oksigen dalam tubuh. Merokok dan pekerjaan tertentu pada tempat yang berdebu dapat menjadi predisposisi penyakitparu.

5)      Status kesehatan

Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh. Selain itu penyakit-penyakit pada sistem pernapasan dapat mempunyai efek sebaliknya terhadap oksigen darah. Salah satu contoh kondisi kardiovaskuler yang mempengaruhi oksigen adalah anemia, karena hemoglobin berfungsi membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat mempengaruhi transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel.

6)      Narkotika

Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam pernapasan ketika depresi pusat pernapasan dimedula. Oleh karena itu bila memberikan obat-obat narkotik analgetik, perawat harus memantau laju dan kedalaman pernapasan.

7)      Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan

Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang dapat mempengarhi pernapasan yaitu:

a.       Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru

b.      Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler paru

c.       Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dan sel jaringan.

8)      Perubahan pola nafas

Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini sama jaraknya dan sedikit perbedaan kedalamannya. Bernapas yang sulit disebut dyspnoe (sesak). Kadang-kadang terdapat napas cuping hidung karena usaha inspirasi yang meningkat, denyut jantung meningkat. Orthopneo yaitu ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi duduk dan berdiri seperti pada penderita asma.

9)      Obstruksi jalan nafas

Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di sepanjang saluran pernapasan di sebelah atas atau bawah. Obstruksi jalan napas bagian atas meliputi: hidung, pharing, laring atau trakhea, dapat terjadi karena adanya benda asing seperti makanan, karena lidah yang jatuh kebelakang (otrhopharing) bila individu tidak sadar atau bila sekresi menumpuk disaluran napas. Obstruksi jalan napas di bagian bawah melibatkan oklusi sebagian atau lengkap dari saluran napas ke bronkhus dan paru-paru. Mempertahankan jalan napas yang terbuka merupakan intervensi keperawatan yang kadang-kadang membutuhkan tindakan yang tepat. Onbstruksi sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara mengorok selama inhalasi (inspirasi).

5.      MASALAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN FUNGSI RESPIRASI

1)      Hypoxia

Merupakan kondisi ketidakcukupan oksigen dalam tubuh, dari gas yang diinspirasi ke jaringan.

Penyebab terjadinya hipoksia :

a.       gangguan pernafasan

b.      gangguan peredaran darah

c.       gangguan sistem metabolism

d.      gangguan permeabilitas jaringan untuk mengikat oksigen (nekrose).

2)      Hyperventilasi

Jumlah udara dalam paru berlebihan. Sering disebut hyperventilasi elveoli, sebab jumlah udara dalam alveoli melebihi kebutuhan tubuh, yang berarti bahwa CO² yang dieliminasi lebih dari yang diproduksi → menyebabkan peningkatan rata – rata dan kedalaman pernafasan.
Tanda dan gejala :

a.       pusing

b.      nyeri kepala

c.       henti jantung

d.      koma

e.       ketidakseimbangan elektrolit

3)      Hypoventilasi

Ketidak cukupan ventilasi alveoli (ventilasi tidak mencukupi kebutuhan tubuh), sehingga CO² dipertahankan dalam aliran darah. Hypoventilasi dapat terjadi sebagai akibat dari kollaps alveoli, obstruksi jalan nafas, atau efek samping dari beberapa obat.

Tanda dan gejala:

a.       napas pendek

b.      nyeri dada

c.       sakit kepala ringan

d.      pusing dan penglihatan kabur

4)      Cheyne Stokes

Bertambah dan berkurangnya ritme respirasi, dari perafasan yang sangat dalam, lambat dan akhirnya diikuti periode apnea, gagal jantung kongestif, dan overdosis obat. Terjadi dalam keadaan dalam fisiologis maupun pathologis.

Fisiologis :

a.       orang yang berada ketinggian 12000-15000 kaki

b.      pada anak-anak yang sedang tidur

c.       pada orang yang secara sadar melakukan hyperventilasi

Pathologis :

a.       gagal jantung

b.      pada pasien uraemi ( kadar ureum dalam darah lebih dari 40mg%)

5)      Kussmaul’s ( hyperventilasi )
Peningkatan kecepatan dan kedalaman nafas biasanya lebih dari 20 x per menit. Dijumpai pada asidosisi metabolik, dan gagal ginjal.

6)      Apneu
Henti nafas , pada gangguan sistem saraf pusat

7)      Biot’s
Nafas dangkal, mungkin dijumpai pada orang sehat dan klien dengan gangguan sistem saraf pusat. Normalnya bernafas hanya membutuhkan sedikit usaha. Kesulitan bernafas disebut dyspnea.

6.      Pathway

Terlampir

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan PPOK

A.    Pengkajian

1.      Identitas

Identitas pasien, mencakup:

·         Nama

·         Alamat

·         Umur

·         Status

·         Agama

·         Suku bangsa

·         Pendidikan

·         Pekerjaan

·         Tempat/tanggal lahir

·         No. CM

·         Diagnose medis

Identiras Penanggung jawab :

·         Nama

·         Alamat

·         Tempat/tanggal lahir

·         Status

·         Agama

·         Suku bangsa/bangsa

·         Pendidikan

·         Pekerjaan

·         Hubungan dangan pasien

2.      Riwayat Kesehatan

a.       Keluhan utama

Yang biasa muncul pada pasien dengan ganguan siklus O₂ dan CO₂ antara lain: batuk, peningkatan produksi sputum, dipsnea, hemoptisis, wheezing, stridor, dan nyeri dada.

·         Batuk (Cough)

Yang perlu dikaji yaitu lamanya, bagaimana timbulnya, hubungannya dengan aktivitas, adanya sputum atau dahak.

Peningkatan produksi sputum; meliputi warna, konsistensi, bau, jumlah karena hal itu menunjukkan keadaan dari proses patologis. Jika ada infeksi sputum akan berwarna kuning atau hijau, putih atau kelabu, dan jernih. Jika edema paru, sputum berwarna merah muda karena mengandung darah dalam jumlah yang banyak.

·         Dipsnea

Merupakan persepsi kesulitan bernapas/ napas pendek dan sebagai perasaan subjektif pasien. Yang perlu dikaji, apakah pasien sesak saat berjalan, dll.

·         Hemoptisis

Yaitu darah yang keluar melalui mulut saat batuk. Keadaan ini biasanya menandakan adanya kelainan berupa bronchitis kronis, bronkhiektasis, TB-paru, cystic fibrosis, upper airway necrotizing granuloma, emboli paru, pneumonia, kanker paru, dan abses paru.

·         Chest pain

Nyeri dada bisa berkaitan dengan masalah jantung seperti gangguan konduksi (disritmia), perubahan kardiak output, kerusakan fungsi katup, atau infark, dll. Paru tidak memiliki saraf yang sensitive terhadap nyeri tapi saraf itu dimiliki oleh iga, otot, pleura parietal, dan percabangan trakheobronkhial.

b.      Riwayat kesehatan sekarang

1)      Waktu terjadinya sakit

·         Berapa lama sudah terjadinya sakit

2)      Proses terjadinya sakit

·         Kapan mulai terjadinya sakit

·         Bagaimana sakit itu mulai terjadi

3)      Upaya yang telah dilakukan

·         Selama sakit sudah berobat kemana

·         Obat-obatan yang pernah dikonsumsi

4)      Hasil pemeriksaan sementara / sekarang

·      TTV meliputi tekanan darah, suhu, respiratorik rate, dan nadi

·      Adanya patofisiologi lain seperti saat diauskultasi adanya ronky, wheezing.

c.       Riwayat kesehatan terdahulu

1)      Riwayat merokok, yaitu sebagi penyebab utama kanker paru – paru, emfisema, dan bronchitis kronis. Anamnesa harus mencakup:

·         Usia mulai merokok secara rutin

·         Rata – rata jumlah rokok yang dihisap setiap hari.

·         Usai menghentikan kebiasaan merokok.

2)      Pengobatan saat ini dan masa lalu

3)      Alergi

4)      Tempat tinggal

d.      Riwayat kesehatan keluarga

Tujuan pengkajian ini:

·         Penyakit infeksi tertentu seperti TBC ditularkan melalui orang ke orang.

·         Kelainan alergi seperti asma bronchial, menujukkan suatu predisposisi keturunan tertentu. Asma bisa juga terjadi akibat konflik keluarga.

·         Pasien bronchitis kronis mungkin bermukim di daerah yang tingkat polusi udaranya tinggi. Polusi ini bukan sebagai penyebab timbulnya penyakit tapi bisa memperberat.

e.       Genogram

f.       Riwayat kesehatan lingkungan.

3.      POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

a.       Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan

·         Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit

·         Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan

·         Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan

b.      Pola aktivitas dan latihan

Menggunakan tabel aktifitas meliputi makan, mandi berpakaian, eliminasi, mobilisaasi di tempat tidur, berpindah, ambulansi, naik tangga.

c.       Pola istirahat tidur

·         Jam berapa biasa mulai tidur dan bangun tidur

·         Sonambolisme

·         Kualitas dan kuantitas jam tidur

d.      Pola nutrisi -  metabolic

·         Berapa kali makan sehari

·         Makanan kesukaan

·         Berat badan sebelum dan sesudah sakit

·         Frekuensi dan kuantitas minum sehari

e.       Pola eliminasi

·         Frekuensi dan kuantitas BAK dan BAB sehari

·         Nyeri

·         Kuantitas

f.       Pola kognitif perceptual

Adakah gangguan penglihatan, pendengaran (Panca Indra)

g.      Pola konsep diri

·         Gambaran diri

·         Identitas diri

·         Peran diri

·         Ideal diri

·         Harga diri

h.      Pola koping

Cara pemecahan dan penyelesaian masalah

i.        Pola seksual – reproduksi

Adakah gangguan pada alat kelaminya.

j.        Pola peran hubungan

·         Hubungan dengan anggota keluarga

·         Dukungan keluarga

·         Hubungan dengan tetangga dan masyarakat.

k.      Pola nilai dan kepercayaan

·         Persepsi keyakinan

·         Tindakan berdasarkan keyakinan

4.      PEMERIKSAAN FISIK

a.       Data klinik, meliputi:

1)      TTV

2)      KU

b.      Data hasil pemeriksaan yang mungkin ditemukan:

1)      Mata

·         Konjungtiva pucat (karena anemia)

·         Konjungitva sianosis ( karena hipoksemia)

·         Konjungtiva terdapat pethecia ( karena emboli lemak atau endokarditis)

2)      Kulit

·         Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer).

·         Sianosis secara umum (hipoksemia)

·         Penurunan turgor (dehidrasi)

·         Edema

·         Edema periorbital

3)      Jari dan kuku

·         Sianosis

·         Clubbing finger

4)      Mulut dan bibir

·         Membran mukosa sianosis

·         Bernapas dengan mengerutkan mulut.

5)      Hidung

·         Pernapasan dengan cuping hidung, deviasi sputum, perforasi, dan kesimetrisan.

6)      Vena Leher

·         Adanya distensi/ bendungan.

7)      Dada

a)      Inspeksi

·         Pemeriksaan mulai dada posterior sampai yang lainnya, pasien harus duduk.

·         Observasi dada pada sisi kanan atau kiri serta depan atau belakang.

·         Dada posterior amati adanya skar, lesi, dan masa serta gangguan tulang belakang (kifosis, skoliosis, dan lordosis)

·         Catat jumlah, irama, kedalaman pernapasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.

·         Observasi pernapasan seperti pernapasan hidung, atau pernapasan diafragma serta penggunaan otot bantu pernapasan.

·         Observasi durasi inspirasi dan ekspirasi. Ekspirasi yang panjang menandakan adanya obstruksi jalan napas seperti pada pasien Chronic Airflow Limitation (CAL)/ Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD).

·         Kaji konfigurasi dada.

·         Kelainan bentuk dada:

Barrel chest : Akibat overinflation paru pada pasien emfisema.

Funnel chest : Missal pada pasien kecelakaan kerja yaitu depresi bagian bawah sternum.

Pigeon chest : Akibat ketidaktepatan sternum yang mengakibatkan peningkatan diameter AP.

Kofiskoliosis : Missal pada pasien osteoporosis dan kelainan musculoskeletal.

·         Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan dinding dada mengindikasikan adanya penyakit paru/ pleura.

·         Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inpsirasi yang mengindikasikan adanya obstruksi jalan napas.

b)      Palpasi

Untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui tactil premitus (vibrasi).

c)      Perkusi

Mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Ada dua suara perkusi yaitu:

·         Suara perkusi normal:

Resonan (sonor) : dihasilkan pada jaringan paru normal, umumnya bergaung dan bernada rendah.

Dullness : dihasilkan di atas jantung atau paru.

Tympany : dihasilkan di atas perut yang berisi udara.

·         Suara perkusi abnormal:

Hiperesonan : lebih rendah dari resonan seperti paru abnormal yang berisi udara.

Flatness : nada lebih tinggi dari dullness seperti perkusi pada paha, bagian jaringan lainnya.

d)     Auskultasi

·         Suara napas normal

Bronchial/ tubular sound seperti suara dalam pipa, keras, nyaring, dan hembusan lembut.

Bronkovesikuler sebagai gabungan antara suara napas bronchial dengan vesikuler.

Vesikuler terdengar lembut, halus, sperti hembusan angin sepoi – sepoi.

·         Jenis suara tambahan

Wheezing : suara nyaring, musical, terus – menerus akibat jalan napas yang menyempit.

Ronchi : suara mengorok karena ada sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.

Pleural friction rub : suara kasar, berciut, dan seperti gessekan akibat inflamasi dim pleura, nyeri saat bernapas.

Crakles :

·         Fine cracles : suara meletup akibat melewati daerah alveoli, seperti suara rambut digesekkan.

·         Coars cracles: lemah, kasar, akibat ada cairan di jalan saluran napas yang besar. Berubah jika pasien batuk.

5.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.       Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung.

·         EKG

·         Exercise stress test

b.      Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah.

·         Echocardiography

·         Kateterisasi jantung

·         Angiografi

c.       Tes untuk mengetahui ventilasi dan oksigenasi

·         Tes fungsi paru – paru dengan spirometri.

·         Tes astrup

·         Oksimetri

·         Pemeriksaan darah lengkap.

d.      Melihat struktur system pernapasan

·         X- Ray thoraks

·         Bronkhoskopi

·         CT scan paru

e.       Menentukan sel abnormal/ infeksi system pernapasan

·         Kultur apus tenggorok

·         Sitologi

·         Specimen sputum (BTA)

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1)      Bersihan jalan napas tidak efektif

2)      Pola napas tidak efektif

3)      Gangguan pertukaran gas

4)      Intoleransi aktivitas

C.     PERENCANAAN

NO DX	TUJUAN NOC	INTERVENSI NIC	EVALUASI
1	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan bersihan jalan napas efektif sesuai dengan kriteria: -          Memiliki RR dalam batas normal -          Memiliki irama pernafasan yang normal -          Mampu mengeluarkan sputum dari jalan nafas -          Bebas dari suara nafas tambahan	-          Tentukan kebutuhan suction oral dan atau trakheal -          Auskultasi suara nafas sesudah dan sebelum melakukan suction -          Informasikan kepada klien dan keluarga tentang suction -          Monitor status oksigen pasien (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (tingkat MAP [mean arterial pressure] dan irama jantung) segera sebelum, selama dan setelah saksion -          Perhatikan tipe dan jumlah sekresi yang dikumpulkan	S: pasien mengatakan tidak susah lagi dalam bernafas dan tidak ada lagi secret yang mengganggu O: pernafasan pasien  mulai stabil A: Dx ketidakefektifan jalan nafas (dilanjutkan) P: lanjutkan intervensi
2	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….X24 jam diharapkan pola napas efektif dengan kriteria : -          Memiliki RR dalam batas normal -          Mampu inspirasi dalam -          Memiliki dada yang mengembang secara simetris -          Dapat bernafas dengan mudah -          Tidak menggunakan otot-otot tambahan dalam bernafas -          Tidak mengalami dispnea	-          Monitor rata-rata, irama, kedalaman dan usaha respirasi -          Perhatikan pergerakan dada, amati kesemetrisan, penggunaan oto-otot aksesoris, dan retraksi otot supraklavikuler dan interkostal -          Monitor respirasi yang berbunyi, seperti mendengkur -          Monitor pola pernafasan: bradipneu, takipneu, hiperventilasi, respirasi Kussmaul, respirasi Cheyne-Stokes, dan apneustik Biot dan pola taxic -          Perhatikan lokasi trakea -          Monitor peningkatan ketidakmampuan istirahat, kecemasan, dan haus udara, perhatikan perubahan pada SaO2, SvO2, CO2 akhir-tidal, dan nilai gas darah arteri (AGD), dengan tepat	S: pasien mengatakan sesaknya berkurang O: ritme nafas klien normal, tidak adanya penggunaan otot bantu pernafasan A: Dx ketidakefektifan pola nafas (dilanjutkan) P: lanjutkan intervensi
3	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….X 24 jam diharapkan pertukaran gas baik dengan kriteria : -          Dapat bernafas dengan mudah -          Tidak mengalami dispnea -          Tidak mengalami sianosis -          Tidak mengalami somnolen -          Memiliki perfusi ventilasi yang seimbang	-          Posisikan klien untuk memaksimalkan potensi ventilasinya. -          Identifikasi kebutuhan klien akan insersi jalan nafas baik aktual maupun potensial. -          Lakukan terapi fisik dada -          Auskultasi suara nafas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan -          Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sesuai kebutuhan	S: pasien tidak kesulitan dalam bernafas O: tidak adanya sianosis, tidak adanya dyspnea, tidak adanya bunyi nafas tambahan A: Dx gangguan pertukaran gas (teratasi) P: intervensi dihentikan
4	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan tidak terjadi intoleransi aktivitas sesuai kriteria: Activity Tolerance -          Frekuensi jantung dalam rentang normal saat merespon aktivitas -          Frekuensi napas dalam rentang normal saat merespon aktivitas Self – care : Activites of Daily Living (ADL) -          Tidak dibantu makan -          Tidak dibantu berpakaian -          Tidak dibantu toileting -          Tidak dibantu mandi -          Tidak dibantu perawatan -          Tidak dibantu hygiene -          Tidak dibantu oral hygiene -          Tidak dibantu ambulasi : berjalan	Energy Management -          Kaji perasaan verbal tentang kecukupan energy -          Kaji penyebab kelelahan seperti nyeri, pengobatan, dll -          Monitor intake nutrisi secara adekuat sebagai sumber energy -          Monitor laporan pola tidur pasien serta lamanya tidur berapa jam -          Batasi stimulasi lingkungan seperti cahaya dan kebisingan untuk relaksasi -          Anjurkan bedrest atau batasi kegiatan seperti meningkatkan waktu periode tidur / istirahat -          Ajarkan pada pasien atau keluarga tanda – tanda kelelahan dan anjurkan mengurangi aktivitas.	S: pasien mengatakan sudah mulai beraktivitas yang ringan O: pasien bisa beraktivisa tanpa dibantu A: Dx intoleransi aktivitas (di lanjutkan) P:lanjutkan intervensi

Daftar Pustaka

Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta

Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011. Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta

Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.

Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.